一声哨响，主持人宣布下一局“打升级”。
抓了“俩王、四个二”的手微微颤抖，容不得思考太久，把牌合上再展开，快速重新调整次序。有些牌逆袭被委以重任，有些则第一手就要放弃掉……
近期，行业不断传出医药代表被调整的消息，有业内人士向赛柏蓝透露，不少知名药企在加快调整节奏：有些岗位人员被裁撤、有些则不断补充；一些药代下岗、学术推广人员扩容。
一位行业大咖告诉赛柏蓝，4+7减掉销售环节水分，是销售队伍减去“水分”的原因。这个过程，对于部分医药代表是坏消息。
1、跑偏的代价 ? 带金药代被裁撤
根据目前掌握的信息，有家企业已经裁撤代表近百人，另有药企已把医药代表减少了30%。眼下的药企，正把手里的医药代表牌打乱、重新布置，吹响这声“升级哨”的，是医改大动作——4+7。
带金药代下岗，在这个职业开始跑偏之初，就已注定。
2006年8月10日，武汉普爱医院。
当天，武汉市的这家大型三甲医院主楼顶端，“独家药品直供，以全国三甲医院最低药价提供优质、高效、安全的医疗服务”、“让利于民，政府确定的独家药品医院，常用药平均降价40％”的两条横幅高高悬挂。
这项由武汉市政府推动的降低药价的尝试正式开始。为此，武汉市政府拿出600万元作为医院改革“风险金”，其中100万元用于补贴医生收入，高薪养廉医。直供实施一年多时间，患者减少药费支出7296万元。
这项改革的影响在当年石破天惊，被业界评论为是超前的尝试。
2000-2003年期间，历史原因下，数以千计的药品批文问世，国内药品市场彻底扭转——由供应不足，变成产能过剩。
也就是从这个阶段开始，药品回扣无孔不入，防不胜防。2000年10月，全国第一例药品回扣案开庭，药品黑幕被公之于众，医院、医生形象蒙尘，职业赋予的道德光辉开始褪去。
“政府拿出600万元，老百姓少掏6466万元买药钱，这笔钱花得值”！
2008年3月当时主导这一改革的武汉市副市长，参加“两会”湖北代表团讨论时，此语一出，四座哗然，将高薪养廉医的话题置于全民热议的焦点。
2、四座哗然的尝试 ? 影子4+7
普爱医院的直供方案，有4+7的影子。
2006年，普爱医院参考《国家基本药物目录}(2004年版)、《抗菌药物临床指导原则》和《湖北省基本医疗保险和工伤保险药物目录》等临床用药指南，结合医院当时的用药目录、用药量和用药习惯，以“一品两规”为准则，制定了西药540种、中药164种的直供目录。
政府和医院对药品限价，整体必须低于现行药品招标价格——进口、原研药价格低于同级医院的水平，普通药品不得高于市场平价药店的销售价格，直供配送公司利润不得超过3%。
通过通过公开邀标，选定九州通作为独家直供商，医院现款现货结算。同时，武汉市财政按照医院药品销售额的适当比例，以贷款贴息等专项经费的形式给予经济补偿。
直供方案的核心，是以量换价，砍掉回扣空间，减少赚差价的中间商，结果独家配送商利润有保障，医院低价进货得实惠、减轻医保资金浪费。
效果比较理想，无论是患者支出、医生大处方量还是抗生素使用比例，都大幅下降……
无论是直供的方案还是产生的结果，都很像是用面镜子将4+7投射在了13年前决策者办公桌台灯下的稿纸上。
湖北省医药行业协会秘书长、时任九州通副总的程波涛作为亲历者告诉赛柏蓝，普爱医院的直供和4+7都是政府主导，药企配合，降药价惠民。
不同的是，4+7是政府与少数生产企业谈判降药价，医院按价采购，零差率销售，医院毫无收益；而武汉直供试点是政府选择医药商业（九州通）独家直供，医院在降价基础上加价15%销售，医院有收益，只是收益减少。
这项改革，在民众的欢欣和同行的非议中，尴尬前行了两年。医院领导、医生压力巨大，九州通腹背受敌，政府监控成本太高。一些深层次矛盾未能根本解决，比如医院以药养医、医药不分的现象等造成了药品直供试点难以推广。
究其原因，程波涛总结一针见血：时机不成熟。
13年后，彼时的羁绊式微，医疗大环境变了。
2017年，实行60多年的药品加成政策全面取消，尽管还有涓涓细流，但以药养医的总阀门被关闭。
2017年国办发布《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》进一步破除以药补医机制：要求医疗机构应按药品通用名开具处方，不得限制处方外流——跨出医药分开坚定的一步。
2018年，试点多年的两票制全国推开，药品流通企业跨地区、跨所有制兼并重组案例频出，流通资源向头部集中效应明显，医药商业格局逐步呈现“二八定律”。
与此同时，在各方追逐利益驱使下，多年存在的药品招标价格越招越高，药品不合理使用、大处方司空见惯，医疗购销领域商业贿赂屡见不鲜，医保资金吃紧的恶性循环，并未得到有效遏制。
改革需求迫切，时机成熟。
2018年3月，肩负“制定药品、医用耗材的招标采购政策并监督实施，指导药品、医用耗材招标采购平台建设”职责的国家医保局组建。11月，组织实施4+7城市药品集中带量采购——25个原研、通过一致性评价的仿制药降价换量、集中采购、流通巨头配送，强制使用……
砍掉回扣空间，减少赚差价中间商，保障配送商利润，减轻医保资金浪费，多方补贴医院——这一刻，13年前武汉普爱医院药品直供的尝试仿佛看到了加强版的“自己”——当年只有一家医院试点，如今是国家意志主导，执行力度、范围强势得多。
3、异曲同工 ? 5O家公司带金药代消失
当下，带金药代被放弃的消息沸沸扬扬，在任何一个行业更迭时期，并不奇怪。13年前武汉普爱医院的尝试，医药代表感受到的冲击更清晰。
“这一下就让我们5O多家医药公司的医药代表下岗了!”当时向普爱医院供药的一名医药代表向媒体透露，以前他们向医生送红包，就能保证每个月数万元的销售任务。
医生坦言，以前把他们当财神爷的药代，如今一见面便甩头就走。药品直供以来，这家医院未发现一起回扣事件，甚至医药代表都在医院近乎绝迹。
实际上，国家带量采购的目的，正如如资深医药代表Joe分析，这是国家在帮行业优胜劣汰，小药厂、小品牌太乱——靠行业很难自我净化。
国家强力帮助行业淘汰，加快没有能力做一致性评价小药企的死亡速度。待到医药行业净化完成，一个品种只有几家公司在生产时，国家会把权力重新还给行业——期间，洗牌、淘汰是必然的过程。
目前，第一批带量采购已经实施，消除了25个药品的回扣空间，在国家医保局规划中，第二批在路上，或许还会有更多……
4、生与死抉择 ? 更专业或被代谢
无论愿意不愿意，都必须面对带金销售土壤逐渐贫瘠、部分药代下岗的事实，如果只会、只愿意做带金销售的话，正如武汉直供的效果。
公平得说，医药代表带金销售是某种扭曲力场下不得已的选择，被指责略有“背锅”苦衷。
1988年国内出现医药代表后，到了1995年蜕变成药品销售代表——为销量负责、收入与销量挂钩，实际上这两个概念完全不同。
从商事法角度看，销售代表是以营利为目的而进行的直接媒介财货交易的行为，属于固有商；而医药代表是代替药企通过药品向医药工作者宣讲药品知识与药物信息并承担售后服务的专业人员，类似广告宣传、信息咨询等职业，属于辅助商。
让医药代表为销量负责，就像媒人要为夫妻的婚姻质量负责一样，颠倒错位。
长期以来，药品市场竞争白热化，以往招标定价机制不规范，药企准入门槛不高，医药代表身处无序竞争行业中，被药企制定的收入和销量挂钩的考核推动，不可避免陷入带金交易的漩涡，并随之形成药企、代表和医生之间的灰色利益链。
一旦涉及药品回扣的新闻曝出，医药代表和医生首当其冲被公众发难，殊不知在因果逻辑下，产生回扣营销的根源并不在终端，是整个行业多年来扭曲发展——以药养医、医药不分、产品高度同质化等等问题的表象。
国办2017年2月9日发布《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》，要求“医药代表只能从事学术推广、技术咨询等活动，不得承担药品销售任务，其失信行为记入个人信用记录”，将这个职业拉回正规。
尺度确立，医药代表转型是个选项——岗位将更加专业化、增加一线临床合理用药及规范用药服务、强化自身多技能发展，也就是学术化，专业化，多技能方向。
时过境迁，生存土壤在变，适者生存，不适者离开。
所谓专业，不是简单地介绍药品知识，传播药品信息，而应该是药物治疗学领域的专家，至少是他所宣讲药品所在药物治疗学领域的专家。
通过客观地向医生介绍产品信息，并密切注视产品的临床使用情况，可以与医疗单位的医师等建立融恰的、长期的关系，并把医师的意见和一些临床信息迅速反馈给药品生产企业，以利产品质量的改进。
由目前医生的利益“供养者”变成医生用药的“指导者”。
但这并不容易。
邕江药业营销总监黄勇告诉赛柏蓝，个人才成长不是一朝一夕的事，基本不存在转型，只会是某些代表不能满足新形势下的药品专业化推广，要彻底离开这个行业。
这是堪比生死的抉择。
最直接的原因，带金药代即便有转型的想法，也舍不得眼下的这份收入。
一位医药代表总结，大部分人从入行开始走到现在，生存的土壤就是回扣营销，熟悉的、习惯、依赖的就是这个体系，放弃现在收入，走另外一条陌生的路、还要快速拿到与现在相当的回报，很多人没这个决心、也未必能找到办法。
据赛柏蓝了解，目前大部分带金药代很清楚回扣营销风险越来越大，尽管带金销售短期内不会绝迹，但一眼望去路越来越窄，带量采购每前进一步，带金销售就要退一步，直至被逼到死角；如果所处的公司有转型计划，那就跟着走，如果没有，也不会主动调整。
调研结果显示，带金药代愿意相信任何人在金钱面前没有抵抗力，目前所能做的就是按部就班，如果哪天做不下去了，就换个行业、或换个产品。
但现阶段不会出现大批突然离开的现象，资深医药代表Joe分析，带金销售，学术能力不强的就会被慢慢淘汰、成就行业的新陈代谢。
参考资料：
武清 《武汉高薪养医医药代表下岗》《医院领导决策参考》2008年第8期
胡绍 王兵 宋红萍 刘惠敏 姚岚 《武汉市普爱医院药品直供方式探讨》《中华医院管理杂志》2012年9月第28卷第9期
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