9月6日，云南省医疗保障局（以下简称“省医保局”）通报了全省7起欺诈骗保典型案例，近年来，全省共查处1262家违规定点医疗机构、973家违规定点零售药店、134例违规参保人，追回8990.34万元基金，在全国开展打击欺诈骗取医保基金专项行动中，云南打击欺诈骗保工作综合指标排名全国第五，追回基金全国第二。
各类骗保行为产业化趋势明显
省医保局党组成员、副局长高志学表示，当前全省医保系统已按照“放管服”要求，将对两定医药机构的管理从审批转变为协议管理，医药机构进入医保定点后，给医保基金监管带来较大挑战，加之近年来各类骗保行为花样翻新，规模化、专业化、产业化的趋势愈加明显，完整的假病历、齐全的假手续、较强的隐蔽性，打击欺诈骗保行为面临的挑战和风险不容忽视。与此同时，全省各州市普遍存在着基金监管人员不足、监管人员工作负荷大的问题。据统计，全省共有19012家定点医疗机构（含村卫生室）和11698家定点零售药店，全省医疗保障系统从事基金监管的工作人员约600余人，人均负责近50家医药机构的监管工作。
近年来，省医保局会同省公安厅、省卫生健康委、省药品监管局等部门，联合开展打击欺诈骗保专项行动和“回头看”工作，重拳出击、铁腕治乱，全省共查处1262家违规定点医疗机构，追回医保基金8200.11万元，对涉嫌违法的4家医疗机构移送司法机关；查处973家违规定点零售药店，追回医保基金611.53万元；查处134例违规参保人，追回医保基金178.7万元。
上半年全省共追回医保基金5471.01万元
“近年的打击欺诈骗保工作力度不减、声势不弱、成效突出，查处医药机构的数量和追回金额一次次创新高。”高志学说。比如，今年上半年，全省共查处826家违规定点医疗机构，追回医保基金5471.01万元，对涉嫌违法的2家医疗机构移送司法机关；查处338家违规定点零售药店，追回医保基金242.79万元；查处45例违规参保人，追回医保基金67.76万元；暂停医保支付系统108家，终止服务协议、关闭支付系统37家，实施行政处罚1家，累计追回医保基金5781.56万元。
高志学介绍，今年以来，全省不断加大打击欺诈骗保的工作力度，巩固高压态势，先后开展了打击欺诈骗保的专项治理、扶贫领域医疗费用的全面核查、开展对医药机构的全面“体检”等专项治理工作，欺诈骗保的行为得到有效遏制，不敢骗的治理局面初步形成。为做好打击欺诈骗保工作，省医保局自加压力，将每年9月定为全省打击欺诈骗保专项行动月，并开展“四个一”专项行动。同时，全省医疗保障部门将积极推行基金监管方式创新、监管信用体系建设和医保智能监控三项工作，着力构建第三方参与基金监管、协议监管、行政监管和多部门联合监管四层体系，通过“434”的构架，打出全省基金监管的“组合拳”，守护好人民群众的“救命钱”。
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